Организация медицинской помощи на селе: социологический анализ

Зуев В.И. , Чевтаева Н.Г. , Шипиловская О.А.

УДК 316:61
ББК 60.561.6

Проведя сравнительный анализ основных характеристик состояния здоровья городских и сельских жителей РФ, авторы подчеркивают остроту проблемы совершенствования медицинской помощи на селе. В работе показана роль активно формирующейся сегодня службы врачей общей практики для решения проблемы доступности медицинской помощи сельскому населению. На основе экспертного опроса медицинских работников Свердловской области авторы выявляют сложности организации службы, достижения и препятствия введению этой новой формы организации медицинской помощи на селе.

Ключевые слова: здоровье сельских жителейслужба врачей общей практикисоциология медицины.

Проблема повышения доступности и качества медицинского обслуживания сельского населения является весьма актуальной. Жители села – это 38 миллионов жителей нашей России, что составляет 27 % от численности нашего населения. Невысокий уровень их жизни, другая социально-бытовая инфраструктура, подчас тяжелые условия труда и быта существенно отличаются от городских, что не может не сказываться на состоянии здоровья жителей российского села.

Немного статистики. Значительная часть сельского населения живет за чертой бедности. В 2006 году зарплата жителей села составила 43 процента от среднероссийского уровня. Уровень безработицы сельского населения в возрасте 20–49 лет почти в два раза превышает городской. Динамика показателей рождаемости, смертности и естественного прироста городского и сельского населения различна. В районах, где проживает сельское население, традиционно выше, чем по области рождаемость, однако выше и показатели смертности, в особенности – среди мужчин трудоспособного возраста, выше есте­ственная убыль населения и, как результат – сред­няя продолжительность предстоящей жизни сель­ского населения на 2–3 года ниже городского. Об этом свидетельствуют следующие данные [1].

Средняя продолжительность предстоящей жизни в 2000 г. составила:

среди мужчин в городе – 57,5; на селе – 55,6;

среди женщин в городе – 71,2; на селе – 69,2.

В 2007 году продолжительность жизни у сельских мужчин была меньше, чем у городских на 2,5 года, у женщин – на 1,1 года. Средняя продолжительность жизни у мужчин на селе была ниже, чем у женщин на 13 лет, что является основной причиной половой диспропорции в старших возрастных группах.

Особую тревогу вызывают высокие показате­ли смертности сельского населения в сравнении с идентичными показателями городского населения от заболеваний системы кровообращения, травм и отравлений, онкозаболеваний, болезней органов дыхания. На селе почти в 2 раза больше само­убийств, чем в городе. Так, на диаграмме 1 про­слеживается существенная разница этих показателей и, к сожалению, не в пользу жителей села.

Рис 1. Показатели смертности городского и сельского населения (на 100 тыс. нас.).

 

Различие в уровне смертности в трудоспособном возрасте между городским и сельским населением формировалось в основном за счет болезней системы кровообращения (смертность сельских мужчин была выше на 12 %, женщин – на 33 %), от внешних причин смертность соответственно 34 и 38 %, от всех форм туберкулеза – на 22 и 26 %, от болезней органов дыхания – на 18 и 12 %.

Особо следует остановиться на злокачественных новообразованиях. Всего от этого класса болезней в сельской местности умирает меньше, чем в городе, как мужчин, так и женщин. Однако в трудоспособном возрасте смертность от злокачественных новообразований на селе у мужчин выше на 10 %, у женщин – на 1 %. Это мы связываем с применением пестицидов, ядохимикатов, которые бесконтрольно используются в сельском хозяйстве.

В результате принимаемых в последние годы мер по увеличению рождаемости на селе, улучшению материально-технической базы здравоохранения, повышению материального благосостояния сельских врачей, медицинских работников появились некоторые, позитивные сдвиги в демографической ситуации на селе. Ситуация со смертностью на селе немного улучшилась. Если в городской местности коэффициент смертности в 2007 году снизился по сравнению с 2006 годом на 3,5 %, то в сельской местности – на 4 %. Число умерших на селе сократилось в 78 субъектах Российской Федерации.

Повышение рождаемости и снижение смертности положительно сказались и на естественном воспроизводстве сельского населения. Коэффициент естественной убыли сельского населения снизился с 6 промилле в 2006 году до 3,8 промилле в 2007 году.

Вместе с тем кардинального перелома в улучшении состояния здоровья сельского населения пока не произошло. По данным социологического опроса, проводимого по заказу Министерства сельского хозяйства Российской Федерации в рамках ежегодного мониторинга социально-трудовой сферы села, большинство опрошенных сельских жителей, это 71 %, оценивает состояние своего здоровья как удовлетворительное или плохое. Эта оценка отражает низкий уровень доступности учреждений здравоохранения на селе.

Существенную роль в ухудшении состояния здоровья сельского населения наряду с безработицей, бедностью и сопутствующей им алкоголизацией населения играют вредные, опасные условия труда.

Труд работников сельского хозяйства имеет свои особенности – это сезонный характер, воздействие неблагоприятных климатических факторов, высокие физические нагрузки, воздействие комплекса опасных химических веществ, различных видов пестицидов, минеральных удобрений. На рабочих местах механизаторов присутствуют такие неблагоприятные производственные факторы, как шум, вибрация, электромагнитное излучение, концентрация минеральной пыли в органах дыхания. У животноводов ведущие неблагоприятные факторы – это высокий уровень в воздухе рабочей зоны многокомпонентной мелкодисперсной пыли, микробной активности широкого спектра, неблагоприятные микроклиматические условия, высокие физические и статические нагрузки. При этом дополнительные значительные нагрузки связаны с ведением еще и домашнего хозяйства. Это, по сути дела, двойная занятость: работа на ферме и работа дома.

Состояние условий труда и бытового обеспечения работников аграрного сектора экономики по-прежнему критическое – износ основных производственных фондов, старение сельхозтехники, низкий уровень механизации, выход из строя санитарно-технических систем, низкая обеспеченность санитарно-бытовыми помещениями. От 30 до 60 % сельхозпредприятий относятся к третьей группе санитарно-эпидемиологического неблагополучия. Аттестация рабочих мест на сельхозпредприятиях вообще не проводится.

Прямым следствием неудовлетворительных условий и охраны труда является производственный травматизм. По официальным данным, в последние годы в сельском хозяйстве наблюдается значительное снижение уровня производственного травматизма. В 1996 году было 12,4, в 2006 году – 4,9 промилле. Однако уровень травматизма в этой отрасли по-прежнему занимает первое ранговое место и превышает аналогичные показатели в других отраслях в полтора–три раза.

По-прежнему не улучшаются условия труда женщин, занятых в сельском хозяйстве. Удельный вес механизации женского труда в ряде хозяйств не превышает 30–40 %, а в последние годы даже отмечается рост доли ручного труда. Удельный вес механизированного труда в животноводстве, овощеводстве составляет всего 20–30 %, не соблюдаются нормы предельно допустимых нагрузок для женщин при подъеме и перемещении тяжестей вручную. Особую тревогу вызывает работа женщин детородного возраста с ядохимикатами, пести­цидами. Зачастую имеет место их бесконтрольное применение вследствие низкой санитарной культуры, недостаточной информированности о последствиях воздействия этих веществ.

В настоящее время отечественные и зарубежные исследования показывают, что у женщин, работающих в контакте с пестицидами, а также проживающих на территории с повышенной пестицидной нагрузкой, регистрируется увеличение частоты осложнений беременности и родов, в том числе анемии, гистозы, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, мертворождение, врожденные пороки развития плода.

Если образно представить потребность жителей в медицинской помощи в виде пирамиды, то в основании ее лежит первичная медико-санитарная помощь, а именно ее амбулаторное звено. В меньшей степени ощущается потребность в стационарном звене, еще меньше людей нуждается в специализированной помощи, и, наконец, на вершине пирамиды – потребность в высокотехнологичной помощи. Проблема оказания первичной помощи остается наиболее острой, касающейся большинства жители.

Какие же достоинства и недостатки амбулаторно-поликлинической службы? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо рассмотреть как позитивные, так и негативные черты организации и оказания амбулаторной помощи населению.

К положительным моментам в работе амбулаторно-поликлинической службы следует отнести:

– гибкость организационных форм (для городов, сел, групп больных);

– неразрывность общей и специализированной помощи;

– приближенность специализированной медицинской помощи к населению;

– территориально-производственный характер оказания помощи;

– активная (в прежние годы) профилактическая работа (профилактические осмотры, прививки, диспансеризация и т.д.);

– приближенность к населению неотложной помощи;

– приближенная к населению инструментально-лабораторная база и реабилитация;

– приближенность врачебно-трудовой экспертизы;

– планово-нормативный подход к организации службы.

Среди отрицательных моментов в организации амбулаторно-поликлинической службы следует отметить:

– отсутствие права выбора врача;

– очереди на прием к узким специалистам;

– возможность посещения любого врача, минуя участкового;

– отсутствие врача, ответственного за пациента постоянно;

– разобщенность информации о пациенте;

– объект внимания врача в основном – пациент и недостаточно – его семья;

– хронизация патологии вследствие недообследованности и недолеченности пациентов;

– отсутствие связи между территориальной и производственной амбулаторной службой;

– значительное число врачебных ошибок, даже при контроле со стороны заведующего отделением;

– отсутствие должного контроля качества;

– недостаточная преемственность в работе амбулаторных учреждений между собой и с больницами;

– слабость участковой службы;

– формальности в проведении профилактических мероприятий и экспертизе трудоспособности; отсутствие увязки оплаты труда с его качеством [2, с. 9–10].

Однако самым слабым местом в работе амбулаторно-поликлинических учреждений остается проблема недостаточной доступности медицинской помощи сельскому населению. Усугубляют ситуацию такие факторы, как сокращение количества фельдшерско-акушерских пунктов, низкая транспортная доступность отдельных объектов здравоохранения в связи с отсутствием дорог, уменьшение числа медицинских работников среднего звена. Большая проблема – это закрытие аптек в малонаселенных пунктах, когда жители села вынуждены тратить на проезд денежные средства в размерах, превышающих стоимость лекарств или препаратов, которые они получают как пользователи социальных услуг. Кроме того, в ряде субъектов Российской Федерации не принимаются меры социальной поддержки работников муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе фармацевтов и провизоров. После принятия Федерального закона № 122-ФЗ на субъекты Федерации была возложена ответственность за сохранение обеспечения медицинских работников, провизоров и фармацевтов жильем с отоплением и освещением, но жилье субъектами не предоставляется, либо отсутствуют льготы и компенсации. Остаются и психологические барьеры, затрудняющие оказание первичной медицинской помощи сельским жителям. Число обращений к врачам на одного сельского жителя за 2007 год составило 3,4 посещения, против 7,3 посещения в городе. Получается, что жители села практически в два раза реже, чем жители города, обращаются или имеют возможность обратиться к медицинским работникам.

Важным звеном в решении этой проблемы для сельских жителей становится сегодня служба врачей общей практики (ОВП).

Введение службы врача общей практики в России происходит на базе прочно сложившихся систем работы участкового врача-терапевта, участкового врача – педиатра, врача сельского врачебного участка. За городскими участками терапевтов закреплялись и врачи других специальностей.

Врач общей практики призван не теряя ее отдельных преимуществ, например концентрации ресурсов и технологий на уровне поликлиники, сделать первый контакт с пациентом более за­вершенным и не менее квалифицированным. Должна быть повышена значимость совета врача, его личная ответственность за единство лечебно-диагнос­тического процесса, за качество и эффективность всей медицинской помощи, на которую может рассчитывать каждый из закрепленных за ним граждан.

Врач общей практики призван практически полностью устранить оказавшиеся слабыми в современных условиях элементы прежней системы первичной медицинской помощи и сильно ориентировать общество на развитие более эффективной системы медицинской помощи на первичном контакте, используя современные организационно-технологические и экономические инструменты работы и социально-психологической поддержки государства и широких кругов населения.

Служба врача общей практики – это такая форма организации первичной медицинской помощи, которой присущи следующие характерные черты.

  1. Всеобщность. Помощь, оказываемая врачами общей практики, семейными врачами, не лимитирована определенными категориями населения; она предоставляется каждому человеку, независимо от его возраста, пола, социальной принадлежности, расы или религии. Эта особенность присуща ей также в том плане, что ни одна жалоба или медицинская проблема (любого характера) пациента не может быть оставлена без внимания.
  2. Доступность. Имеется свободный доступ к службе врача общей практики с минимальными сроками ожидания.
  3. Интегрированность. Служба врача общей практики включает в себя лечебную и реабили­тационную помощь, а также укрепление здоровья и профилактику болезней.
  4. Постоянная основа. Врач общей практики не ограничивается только частными случаем оказания помощи или каким-либо заболеванием, а обеспечивает больным индивидуальную медицинскую помощь на дол­говременной основе в течение продолжительного периода их жизни.
  5. Бригадный подход. Для того, чтобы достичь все эти цели, врач общей практики должен работать в составе хорошо функционирующей, много дисциплинарной бригады.
  6. Целостность. Медицинские проблемы человека, семьи и общества должны рассматриваться в плане физических, психологических и социальных перспектив.
  7. Персональный характер. Служба врача общей практики прежде всего ориентирована на личность и в этой связи – на болезнь. Она основана на личностных взаимоотношениях между пациентом и врачом.
  8. Ориентированность на семью. У врача общей практики проблемы изучаются в контексте семьи и социальных контактов человека.
  9. Ориентированность на обслуживаемый контингент. Проблемы пациента следует рассматривать в контексте его/ее жизни в местных условиях (общине). Врач общей практики должен быть в курсе проблем обслуживаемого населения на местном уровне, сотрудничать с другими профессиональными работниками и службами других секторов, а также с группами взаимопомощи с целью разрешения местных проблем медико-санитарного плана.
  10. Скоординированность. Хотя подавляющее большинство медицинских проблем пациентов при первом контакте могут быть решены врачом общей практики, однако в некоторых случаях возникает необходимость направлять пациентов на консультации. Врачу общей практики следует сообщать пациенту о результатах таких консультаций. Его следует также информировать о всех имеющихся службах и как ими пользоваться наилучшим способом, а также быть координатором по всем советам и назначениям, которые получает пациент.
  11. Доверительность. Пациенты должны ожидать соблюдения полной конфиденциальности со стороны своих врачей, а также конфиденциальности в том, что касается всей информации о них.
  12. Адвокатская функция. Врачу общей практики следует во всех случаях быть «адвокатом» пациента по всем вопросам, связанным с его здоровьем, а также в его отношениях со всеми другими поставщиками ме­дицинской помощи.

Сбалансированное сочетание вышепере­численных особенностей создает такую инфраструктуру службы врача общей практики, которая способна обеспечить улучшение здоровья через снижение и контроль за хроническими болезнями и инвалидностью, определение специфических медицинских проблем детей и молодежи, женщин, пожилых, отдельных групп пациентов, пропаганду здорового образа жизни и улучшения окружающей среды на местном уровне. Кроме того, это способствует оказанию соответствующей медицинской помощи и поддержки в развитии службы здоровья через информацию и научные исследования, а также развитие партнерства и соблюдение высоких этических стандартов.

О первых результатах деятельности служб ОВП можно судить по результатам экспертного опроса, проведенного среди медицинских работников Свердловской области по оценке роли данной службы в решении проблемы сохранения здоровья сельских жителей. Общее число респондентов составило 107 человек. Среди экспертов более половины (52,4 %) имеют опыт работы в структуре ОВП, которая существует от 2-х до 5-ти лет; 40,5 % – более 5-ти лет, остальные (7,1 %) имеют опыт работы ОВП менее года (рис 2).

Рис 2. Время существования ОВП, в котором работают эксперты.

 

Квалификацию экспертов подтверждает тот факт, что общий трудовой стаж в медицинской сфере составляет более половины экспертов (58,6 %) составляет 20 и более лет. Около 40 % экспертов профессионально трудятся в медицине от 10 до 19 лет.

В число экспертов были выбраны разные категории медицинских работников: врачи ОВП, медсестры, фельдшеры, медсестры-менеджеры (см. рис. 3).

Рис 3. Квалификация медицинских работников – респондентов.

 

Нам важно было узнать общую оценку респондентами – экспертами деятельности службы ОВП: «Изменило ли, на ваш взгляд, ситуацию со здоровьем населения на селе открытие общеврачебных практик (ОВП)»?

Как видно на диаграмме 4, подавляющее большинство экспертов в той или иной степени признают влияние деятельности служб общеврачебных практик на ситуацию оказания медицинской помощи на селе. Более 72 % респондентов отметили факт изменений (из них 43,9 % – признали даже существенные изменения). 14,6 % респондентов высказали более осторожную позицию, признав, что в чем – то изменило, в чем-то нет. И лишь 2,4 % экспертов не увидели никаких изменений состояния здоровья сельских жителей с введением ОВП.

Рис. 4. Мнение медицинских работников о том, изменило ли ситуацию со здоровьем населения
на селе открытие общеврачебных практик (ОВП).

 

В экспертном опросе для нас было значимым выяснить мнение профессионалов о сложностях организации службы, о плюсах и минусах ведения этой новой формы организации медицинской помощи.

Поскольку служба создана не так давно и респонденты, как правило, приминали посильное участие в ее создании, то смогли профессионально оценить трудности организационного этапа. Говоря о сложностях организации службы общеврачебной практике на селе, медицинские работники отмечали, прежде всего, сложную бюрократическую процедуру:

  • Большой объем «бумажной работы» – 88,1 %
  • Излишний контроль вышестоящих структур (Росздравнадзор, Роспотребнадзор, ОМС, страховые компании и т.д.) – 83,3 %
  • Сложность в лицензировании видов деятельности в ОВП – 42,9 %.

Вторая группа отмеченных респондентами причин касается отработки взаимодействия с местным населением:

  • Сложность подготовительной работы с населением по организации ОВП – 61,0 %
  • Сложность формирования контингентов пациентов, закрепленных за конкретным врачом ОВП – 45,2 %

Третья группа причин касается проблем взаимодействия с органами местного самоуправления, с социальными службами:

  • Сложность в организации закрепления государственного (муниципального) имущества в оперативное управление – 40,5 %;
  • Сложность взаимодействия врача с социальными службами – 31,0 %.

И, наконец, в четвертую, выделенную нами группу, попали внутриорганизационные сложности, связанные с:

  • ненормированным рабочим днем медработников ОВП – 38,1 %.
  • ресурсным и кадровым обеспечением деятельности ОВП – 16,7 %.

Несмотря на многочисленные внешние и внутренние организационные сложности создания службы общеврачебных практик, респонденты отметили ряд положительных моментов в процессе их деятельности. Ответы на вопрос «Что привлекает Вас в работе ОВП?» (можно выбрать несколько вариантов ответа), представлены в таблице 1.

Таблица 1. Привлекательные для медицинских работников стороны в работе ОВП (можно выбрать несколько вариантов ответа) (Ответы сгруппированы по степени значимости для респондентов)

Значения

% отве­тивших 

1.

Близость к дому

73,8

2.

Возможность наблюдения всей семьи пациента

59,5

3.

Доверительность в отношениях с пациентами

45,2

4.

Многогранность оказываемой помощи

45,2

5.

Оперативность принятия решений

42,9

6.

Я уважаемый человек в своем районе (поселке, городе)

40,5

 

Два фактора оказались наиболее значимыми в оценках респондентов.

Первый: фактор удобства – «близость к дому» (73,8 %).

Второй: реализация функции семейного врача: «возможность наблюдения всей семьи пациента» (59,5 %).

Значимость таких факторов, как «Доверительность в отношениях с пациентами», «Многогранность оказываемой помощи», «Оперативность принятия решений» оказалась в оценках респондентов также достаточно существенной (чуть более 42 -45 %). Не менее важно для современных медицинских работников, как и для их дореволюционных коллег – земских врачей – ощущать себя значимым, уважаемым человеком (40,5 %).

Намечая пути совершенствования службы ОВП, важно было услышать мнения экспертов о препятствиях в их деятельности. «Что, на ваш взгляд, мешает, ОВП оказывать более качественные медицинские услуги населению (выделите 3–5 наиболее значимых факторов)», – спросили мы у респондентов.

 

Таблица 2. Мнение экспертов о том, что мешает, ОВП оказывать более качественные медицинские услуги населению (Ответы сгруппированы по степени значимости для респондентов) 

Значения

% ответивших 

1.

Большая загруженность медицинских работников

78,6

2.

Чрезмерная регламентация деятельности

69,0

3.

Слабое использование современных медицинских технологий

61,9

4.

Недостаточная пропаганда здорового образа жизни среди населения

57,1

5.

Недостаточная проработанность показателей оценки деятельности ОВП

57,1

6.

Недостаточное финансирование системы здравоохранения

47,6

7.

Недостаточность нормативно-правовой базы деятельности ОВП

31,7

8.

Недостаточная квалификация среднего и младшего медперсонала

19,0

9.

Недостаточная квалификация врачей

11,9

 

Основным препятствием, по мнению экспертов, оказываются факторы рациональной организации труда: «Большая загруженность медицинских работников» – 78,6 % и «Чрезмерная регламентация деятельности» – 69,0 %.

Второй фактор, создающий препятствия оказания качественной медицинской помощи на селе, медицинские работники связывают со слабым использованием современных медицинских технологий – 61,9 %.

Более половины респондентов указывают на необходимость более активной пропаганды здорового образа жизни среди населения – 57,1 %.

Следующая группа факторов, создающая препятствия в качественной работе ОВП, касается внешних для деятельности ОВП организационных условий, касающихся показателей оценки их деятельности (57,1 %), в целом недостаточности финансирование системы здравоохранения (47,6 %), недостаточности нормативно-правовой базы деятельности ОВП (31,7 %). 

Фактор недостаточной квалификации как среднего и младшего медперсонала (19 %), так и врачей (11.9 %) также самокритично называется медицинскими работниками, осознающих необходимость совершенствовать профессионализм.

Таким образом, можно сделать вывод, что возрождение традиций земской медицины сегодня становится актуальной потребностью и находит свое организационное воплощение в деятельности службы врача общей практики, доказывающей свою эффективность в организации медицинской помощи на селе.

Литература

  1. Демографический ежегодник России. М.: Госкомстат России, 2007.
  2. Атоян Е.В. Научное обоснование оптимальной структуры территориального медицинского объединения амбулаторного типа при переходе к общеврачебной практике: Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. СПб., 1996.

Bibliography

  1. The demographical yearbook of Russia. М.: Goscomstat of Russia, 2007.
  2. Atoyan Е. V. Scientific grounds of the optimal structure of a territorial medical ambulatory centre in transition to general practitioners service: Abstract of a thesis for the degree of candidate of medical sciences. SPb., 1996.

Zuev V.I., Tchevtayeva N.G., Shipilovskaya O.A.

Organization of medical care in the rural areas: sociological analysis

Having done the competitive analysis of the main health state indices of the RF urban and rural citizens the authors emphasize the urgency of the problem of improving medical care in the rural areas. The paper demonstrates the role of the general practitioners service which is being actively introduced nowadays to improve accessibility of the medical care for rural population. Basing on the expert survey of medical professionals in the Sverdlovsk region the authors reveal difficulties in the service organization, achievements and barriers of introducing this new form of medical care in rural areas.

Key words: health of the rural populationgeneral practitioners servicesociology of medicine.
  • Социология молодежи и здоровья


Яндекс.Метрика